Professor Bernard's picture

La santé

By Bernard

La question des coûts futurs pour la santé des québécois est omniprésente dans l’actualité.  Pour mieux en saisir l’importance, il faut regarder l’évolution récente dans les principaux pays.

Mes références proviennent d’une étude de l’OCDE, par Zeynep Or;  Déterminants de la performance des pays industrialisés en matière de santé: une analyse temporelle transversale; (en ligne) in revue économique de l’OCDE no 30, 2000/1.  Source : OCDE, Document 662 en ligne, aujourd'hui disparu!

Cette étude conclut à l’importance des dépenses pour la santé :

«Contrairement à ce qui a été proposé par certains auteurs, il semble qu’il existe une relation nettement positive entre les dépenses de santé et l’état de santé, en particulier chez les femmes.»

L’étude continue en ajoutant que le secteur public est aussi important:
«Il est aussi important de vérifier l’effet positif du financement public sur l’état de santé.»

Par ailleurs, les dépenses médicales n’expliquent pas tout dans le domaine de la santé :

«Les facteurs environnementaux – au sens large du terme – sont plus importants que les facteurs médicaux pour expliquer les variations du taux de mortalité prématurée dans les pays industrialisés.»

L’étude citée tente de trouver les facteurs qui favorisent la santé.   L’hypothèse de base est définie par la longévité.  Les humains devraient vivre jusqu’à 70 ans.  Si quelqu’un meurt avant cet âge, il avait un problème de santé! 

Selon cette hypothèse, le pays le plus performant est le Danemark, tant pour les hommes que pour les femmes.  Les pays les moins performants parmi les 21 pays de l’OCDE, entre 1970 et 1992, sont le Portugal pour les femmes et le Japon pour les hommes.   Le Canada se situe :

  • pour les femmes, au douzième rang sur 21;
  • pour les hommes, au dix-neuvième rang sur 21,

Dans tous les cas, le Canada se situe au-dessous de la moyenne des pays de l’OCDE et aussi sous les États-Unis, surtout pour les hommes.

Le principal facteur (-0.80 pour les femmes et –0.75 pour les hommes) qui explique davantage la longévité dans tous ces pays est le pourcentage d’emplois non manuels dans l’ensemble des emplois.  Le second facteur (-0.34 pour les femmes et –0.44 pour les hommes) explicatif est le PIB par habitant, en $US aux prix et parité de pouvoir d’achat de 1990.  Tous les autres facteurs sont sous la basse des –0.20, donc moins importants.  Parmi ces facteurs moins importants, notons dans l’ordre (pour les femmes;  pour les hommes) :

  • La consommation d’alcool (-.20; -0.16);
  • La part de financement public (-0.17; -0.17);
  • Les dépenses de consommation de tabac (-0.09; -0.18);
  • Le montant total des dépenses de santé par personne (-18; -0.04);
  • Les émissions de NO (-0.05; -0.09);
  • La consommation de sucre (-0.12; -0.10);
  • La consommation de beurre (-0.02; -0.05).

Au Canada, le pourcentage d’emplois non manuels dans l’ensemble des emplois est le facteur qui nous désavantage le plus.  Ce facteur est certainement lié à notre rôle fondamental de pourvoyeur de matières premières dans le monde.  La consommation de tabac est le second facteur désavantageux.  Notre avantage relatif réside fortement dans notre pollution réduite et faiblement dans notre consommation de sucre, qui est inférieure à la moyenne.

Les dépenses totales par habitant pour la santé en $US en parité de pouvoir d’achat

L’OCDE a publié les dépenses totales pour la santé par habitant de ses 21 pays membres depuis 1960.  Ces dépenses sont établies en dollars US constants de 1990, mais tiennent aussi compte du pouvoir d’achat du dollar US en service de santé et non seulement du taux de change de chaque pays.

En 2000, les États-Unis étaient champions avec $4631.  La Canada suit au cinquième rang avec $2535, précédé de la Suisse, de l’Allemagne et de l’Islande.

En considérant l’évolution de ces dépenses depuis 1960 entre le Canada et les États-Unis, on remarque que les États-Unis ont toujours dépensé davantage que nous, tant en 1960 que maintenant.  Rien de nouveau sous le soleil.

Par contre, les dépenses par habitant ont diminué au Canada en 1996.  C’est la seule exception parmi ces observations.  C’est probablement le résultat des compressions fédérales du premier gouvernement Chrétien-Martin. 

Le taux d’augmentation des dépenses, tant canadiennes qu’étatsuniennes, a diminué depuis les années 1980, atteignant un creux vers 1993-1998, pour augmenter légèrement par la suite.  Nous n’avons pas encore rejoint, en 2000, le niveau de  croissance des dépenses des années 1990-1992, tant au Canada qu’aux États-Unis, et on est loin des croissances des années 1980.  Les deux pays n’en ont plus les moyens!

Les dépenses totales pour la santé en pourcentage du PIB

Un fin observateur dira que les Étatsuniens sont les champions des dépenses parce qu’ils ont une économie performante et qu’ils en ont les moyens. Par contre, si on compare les pays à partir des dépenses en pourcentage du PIB, il faudra trouver une autre raison!

En effet, les Étatsuniens sont toujours les champions des dépenses en % du PIB.  En 2000, ils ont consacré 13% de leur production intérieure à la santé, contre 9.1% pour le Canada, qui se classe toujours cinquième, la France ayant remplacé l’Islande au quatrième rang.

En considérant l’évolution des dépenses en % du PIB depuis 1960 chez les deux voisins d’Amérique du Nord, nous voyons que le Canada faisait un effort supérieur aux États-Unis avant 1980.  Durant les années 1980, les États-Unis ont augmenté sensiblement leurs contributions pour la santé, atteignant le 10% du PIB vers 1985.  Ils sont maintenant champions incontestés, hors d’atteinte!

Par contre, les deux pays ont fait diminuer la part du PIB consacré à la santé dans les années 1990.  Le Canada avait atteint la marque de 10% en 1992, pour diminuer régulièrement jusqu’à 8.9% du PIB en 1996.  Les États-Unis ont dépassé le 13% en 1993 pour s’y maintenir depuis lors.

Les dépenses publiques pour la santé en pourcentage du PIB

Jusqu’ici, nous avons vu l’ensemble des dépenses pour la santé.  Par contre, l’une des  questions débattues dans l’opinion publique est la part des services publics dans le domaine de la santé chez nous et ailleurs.  L’OCDE nous fournit quelques indications à ce sujet.

En 2000, le classement des pays change si on considère les dépenses publiques pour la santé en pourcentage du PIB.  L’Allemagne devient le champion, les États-Unis étant relégués au quinzième rang des pays de l’OCDE.  Le Canada perd aussi des plumes, baissant au septième rang, dépassé par les pays déjà mentionnés, sauf la Suisse, et par ceux qui s’ajoutent: le Danemark, la Norvège et la République tchèque.

La compétition entre nos voisins étatsuniennes devient davantage intéressante en considérant les dépenses publiques pour la santé en pourcentage du PIB.  Ici, le Canada règne en maître depuis 1960, et probablement depuis toujours à cause du CCF et du NPD dans l’ouest canadien.

Par contre, le secteur public étatsunien a augmenté régulièrement sa contribution depuis 1960, passant de 2.5% du PIB, soit la moitié de l’effort canadien de l’époque, à 4% en 1985 et 6% en 1995;  pendant ce temps, l’effort canadien avait atteint son sommet en 1992, avec 7.4% du PIB, pour diminuer jusqu’en 1997 à 6.2%.  Les Étatsuniens nous ont presque rejoint en 1997, au début de second mandat de Clinton, et ils nous auraient dépassé si Hilary avait remporté sa bataille contre le lobby médical.

La situation en 2002

En 2002, les Étatsuniens dépensent bien davantage que les Canadiens, et plus que tout autre pays au monde, pour les services de santé, mais leur secteur public est déficient.  Ce qui rend leur secteur privé non efficient.

Il est reconnu que le secteur public étatsunien ne rejoint pas tous les citoyens des États-Unis;  on pense que le tiers des étatsuniens reçoivent des soins de santé par le secteur public.  Par contre, ce pays dépense presque autant que nous pour son secteur public.

De plus, considérant qu’un tiers plus ou moins des Étatsuniens n’a pas les moyens de se faire soigner et que la maladie fait ses ravages sans être combattue chez eux, il est curieux de voir que ce pays dépense plus que tout autre, tant en valeur absolue (en dollars par habitant), qu’en valeur relative (en pourcentage du PIB). 

Il est absurde de voir que ses dépenses en pourcentage du PIB pour son secteur public se situent tout près de la situation du Canada, dépassant plusieurs pays, comme le Portugal, l’Autriche, les Pays-Bas, l’Espagne, la République slovaque, la Hongrie, l’Irlande et la Finlande, entre autres.

Quelques questions de réflexion

Une première question porte sur la nécessité de dépenser davantage pour les soins de santé.

L’étude de l’OCDE établit que les dépenses sont importantes, de même que la part des dépenses publiques, mais que d’autres facteurs sont aussi importants, comme les facteurs environnementaux, dont le pourcentage d’emplois non manuels dans l’ensemble des emplois.

Une conclusion s’impose: dépenser n’est pas un gage de santé!

Une seconde question est très discutée au Québec: quelle doit être la part respective du secteur public et du secteur privé?

L’étude de l’OCDE nous indique que cette part du secteur public est importante, mais non fondamentale.  Elle est au quatrième (hommes) ou cinquième (femmes) rang pour expliquer l’état de santé.
«La disponibilité et l’accès aux services de santé pour tous ne sont pas seulement un engagement politique dans la plupart des pays de l’OCDE, mais aussi une condition fondamentale pour parvenir à une efficacité en termes d’état de santé.»

Cette question fait partie du cœur des recherches actuelles de l’OCDE dans son programme de santé. La Conférence d’Ottawa, en novembre 2001, a permis de lancer publiquement cette recherche internationale qui devrait donner des résultats en 2003. Ses principaux éléments sont les suivants :

  • Mesurer et analyser la performance des systèmes de santé;
  • Expliquer les variations dans la performance
  • La micro efficacité de l’utilisation des ressources;
  • Les régimes privés d’assurances en santé;
  • Les nouvelles technologies;
  • Les soins pour les personnes âgées;
  • L’évaluation globale du système.

20150502